In alle tot op heden uitgevoerde studies van behandelingsvrije remissie (TFR) in patiënten met CML is de TKI-therapie abrupt gestopt, en lag het focus van de studies op patiënten met stabiele MR4 remissie (BCR-ABL/ABL ten hoogste 0,01%). De Britse fase 2-studie DESTINY heeft de mogelijkheid van geleidelijk afbouwen van de TKI-therapie en van TFR in patiënten met minder diepe maar stabiele remissie onderzocht. Prof. Richard Clark (Royal Liverpool University Hospital) en collega’ s publiceren de studie online in The Lancet Haematology.¹

DESTINY werd uitgevoerd in twintig ziekenhuizen in het Verenigd Koninkrijk. De studie includeerde volwassen patiënten met CML in eerste chronische fase, die tenminste drie jaar TKI-therapie hadden gekregen, met in het jaar voor inclusie tenminste driemaal vastgestelde majeure moleculaire respons (MMR; BCR-ABL/ABL ten hoogste 0,1%). De patiënten werden onderscheiden in een MMR-groep (0,01% tot 0,1%; n= 49) en een MR4-groep (n=125). Voor alle patiënten werd de TKI-dosering gehalveerd gedurende twaalf maanden, en vervolgens volledig gestopt gedurende twee jaar, met frequente monitoring. Recidief werd gedefinieerd als twee achtereenvolgende bepalingen met uitkomst hoger dan 0,1%, waarna opnieuw gestart werd met behandeling met de volle dosering.

Het primaire eindpunt van de studie was percentage patiënten die twaalf maanden lang voldoende hadden aan gedeëscaleerde dosering en vervolgens twee jaar lang zonder behandeling in MMR bleven. In de MR4-groep bereikten 84 patiënten (67%) het einde van de studie na drie jaar, met een recidiefvrije overleving van 72% (95%-bti 64-80). In de MMR-groep bereikten zestien patiënten (33%) het eind van de studie, met een recidiefvrije overleving van 36% (95%-bti 25-53). Er waren geen patiënten met ziekteprogressie; twee patiënten overleden aan niet-ziektegerelateerde oorzaken. Alle patiënten met recidief bereikten binnen vijf maanden na herstarten van de therapie opnieuw MMR.

De onderzoekers concluderen dat de bemoedigende TFR-percentages in DESTINY suggereren dat aanvankelijke deëscalatie van TKI-therapie kan resulteren in verbetering van TFR-protocollen, en dat TFR nadere bestudering verdient in patiënten met stabiele MMR.

1.Clark RE, Polydoros F, Apperley JF et al. De-escalation of tyrosine kinase inhibitor therapy before complete treatment discontinuation in patients with chronic myeloid leukaemia (DESTINY): a non-randomised, phase 2 trial. Lancet Haematol 2019; epub ahead of print

Summary: The British phase 2 study DESTINY found that in patients with CML initial de-escalation before discontinuation of TKIs might improve the success of treatment-free remission protocols, and that patients with stable major molecular response might be candidates for TKI de-escalation and discontinuation.