Dr. Gregory
Judy (University of North Carolina, Chapel Hill) en collega’s hebben een studie
uitgevoerd van factoren die geassocieerd zijn met een near-miss or safety incident (NMSI) in patiënten die radiotherapie
kregen, en van onderliggende oorzaken (‘root
cause analysis’) van NMSIs en de relatie van onderliggende oorzaken met de
ernst van de incidenten. Ze publiceren de studie online in het Journal of Oncology
Practice.1 De onderzoekers voerden een retrospectieve case-control analyse uit van patiënten
met tussen oktober 2014 en april 2016 gerapporteerde NMSIs (incidentgroep,
n=200) en een tijd-gematchte controlegroep zonder NMSIs (n=200).
NMSIs waren
geassocieerd met hoofd-hals radiotherapie (OR 5,2; p=0,01), beeldgeleide IMRT
(OR 3,0; p=0,009), dagelijkse imaging (OR 7,0; p<0,001), en T2-tumoren (OR
3,3; p=0,004). De meest-geïdentificeerde root
causes waren documentatiefouten en scheduling
errors (29%). Fouten in technische
aspecten van de behandeling waren het sterkst geassocieerd met hogere severity score (p=0,005).
De
onderzoekers concluderen dat de studie verscheidene behandeling- en
ziekte-specifieke factoren heeft geïdentificeerd die geassocieerd waren met
NMSIs. Complexiteit van de behandeling zou een factor kunnen zijn die bijdraagt
aan NMSIs.
1.Judy GD, Mosaly PR, Mzaur LM et al. Identifying
factors and root causes associated with near-miss or safety incidents in
patients treated with radiotherapy: A case-control analysis. J Oncol Pract
2017; epub ahead of print
Commentaren
Reageren op dit artikel is mogelijk na registratie. (Login)